邵商网今年，隆回县将基金安全作为医保工作的“生命线”，全面加强医保基金的使用、管理与监督，不断提升医保基金运行效率，切实保障参保群众根本利益。
深化政策宣传，营造维护医保基金安全良好氛围。以“安全规范用基金，守好人民看病钱”为主题，县医保局联合医院、社区、乡村组成宣传小分队，采取走病房、走街坊群众、走村入户等在全县范围内持续进行一个月的医保基金安全集中宣传，发放《医保政策问答手册》《医疗保障基金使用监督管理条例》等宣传手册20万份、宣传海报50万份。同时，深入开展打击欺诈骗保集中整治宣传活动，及时张贴各医院、乡镇参保人员医保报销情况，公布欺诈骗取医疗保障基金行为举报途径，畅通医保部门投诉渠道，加大对医保违规案例的通报，在全社会营造共同维护医保基金安全的浓厚氛围。
净化行业生态，强化医疗机构基金安全自我管理。注重构建完善医保基金使用安全主体责任落实机制和医药机构治理体系，出台下发《关于进一步加强定点医药机构医保基金使用安全自我管理主体责任的通知》，各定点医药机构成立了由主要负责人为组长， 医保、纪检、医务、护理、财务、信息、采购、药学、装备等部门负责人为成员的医保基金使用管理工作领导小组，每季度召开专题会议分析研判医保基金使用情况，定期组织开展医保违规行为自查自纠，认真解决医保基金使用管理中出现的问题，规范医疗服务行为。今年1-10月，全县共开展定点医药机构违规使用医保基金自查自纠工作5轮，退交违规基金28.66万元。该县人民医院耗资60万元引进了最新信息系统，对于超过医保基金支付限定的药品进行报警，病人出院结算时超出部分系统自动按自费结算，实现了事前、事中、事后全流程智能监管。
加强医共体建设，优化医保基金使用效率。以县域医共体建设为抓手，按照“2+N”模式，实施乡镇卫生院能力提升帮扶工程，打破城乡互通壁垒，促进优质资源下沉，提升基层服务能力。全县24家建制乡镇卫生院中，3家达到国家推荐标准、6家落实“6S”精益管理、10家可实施5种以上手术，7家卫生院的业务量增幅达到50%以上。坚持完善“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的医疗服务模式，满足群众多元化就医需求，有效落实分级诊疗和双向转诊工作。今年1-10月，全县乡村两级诊治116.15万人次，占比县域内就诊68.45%，较去年同期上升10.86%；医共体内双向转诊共1036人次，县域外就诊病人减少1.91%，占用医保基金从38.33下降到36.32%。
创新方式方法，建立健全医保基金监管长效机制。推行医保住院基金“总额控制”的支付方式改革，将“总额控制”目标纳入新的定点机构医保服务协议，实行住院基金“总额控制”和次均费用管理相结合的双控措施，倒逼医疗机构规范诊疗服务行为。强化日常监管，实行定点医疗机构网格化管理，将定点医疗机构划分为三个网格片区，医保稽核人员分片区实行责任制管理，加强智能监控系统应用，深入开展大数据筛查，对报账人次增长异常、次均费用过高、基金使用量靠前的进行重点稽查。强化部门联合监管，由医保局、纪委监委、卫健局、公安局、财政局等部门联合成立专项工作领导小组，强化协调配合，发挥各自优势，统筹推进打击欺诈骗保专项整治和医药领域反腐集中整治，及时曝光典型案例，震慑欺诈骗保行为。
今年1-10月，全县共查处医保违规28起，拒付和追回医保基金654.08万元，行政处罚622.91万元，移送纪检、公安、卫健问题线索11个。
来源：邵阳市医疗保障局
