邵商网门诊统筹基金用于扩大医药服务供给，是释放医保改革红利的重大惠民举措。2023年5月，药店纳入医保门诊统筹定点，门诊统筹基金支付风险更加突出，邵阳县按照省市医保部门安排部署，坚持“高智能、严管控，早落实”工作思路，切实强化门诊统筹监管措施，努力扎牢“事前、事中、事后”监管三道篱笆，在全省率先推出零售药店“门诊统筹智能监管模块”运用，有效地捍卫了门诊统筹基金安全。
一是宽进严管、协议管理，规范内控管理，架稳“事前”监管铁护栏。强化协议管理，鼓励支持定点零售药店开通门诊统筹服务，签订医保补充服务协议，对符合条件的定点零售药店应纳尽纳并引导医药机构合理布局，增强参保人就医购药便捷性。严格准入条件，将具备完善的药店管理系统、管理规范、建立医保智能场景监控系统等作为定点前置条件，分步推进零售药店定点。从5月初的定点4家零售药店,先后5批次请专家评审把关，逐步增加到目前的64家定点。规范动态管理，严格监督考核退出机制，实行“有进有出”动态调整，对违反医保服务协议的，严格按照有关规定处理。
二是人脸识别、场景监控，落实全程监管，注入“事中”监管新力量。创建数据中心，织密监管天网。投资500万元建立“邵阳县医保基金监管云数据指挥中心”，在70家定点医药机构，成套装配了“人脸识别”设备和“场景监控”系统，加强“重点时段、重点窗口”场景监管，运用快速全程浏览、视频抓拍、以图索人和实时推送稽核指令，落实可视化、常态化监管，形成了强大震慑力。购药刷脸建模，推动靶向管理。利用就诊购药“人脸识别”设施和基金监管云数据指挥中心，全县启动“人脸识别”知识库建设，对门诊就医购药患者实行“刷脸建模”。全量信息上传，落实预警提示。利用省医保信息平台系统和门诊统筹全量数据，按照“问题清单”进行比对和审核，全面落实疑似数据预警提示和复查校对，提升“事中”监管有效率。门诊统筹全量数据及全程场景视频监控，织密了门诊统筹监管“天罗地网”，堵住了“虚假诊疗”漏洞。
三、精选规则、创建模块，推行智能管理，把控“事后”监管总钥匙。创建门诊统筹“智能监管模块”。全县37家定点医疗机构全部上线“定点医疗机构门诊统筹智能监管模块”，门诊统筹药店上线“定点药店门诊统筹智能监管模块”，通过职工普通门诊统筹大数据监管模型，对医药机构上传的数据进行实时或定期分析、预警，监测门诊统筹资金使用情况，发现和防范医保欺诈、滥用和浪费行为，提高医保统筹效率，保障职工的合法权益。定期研讨、完善规则，推进模块功能升级。每季度开展一次技术研讨，构建问题清单，完善模块“规则库”，结合医保信息平台信用评价、智能审核、场景监控、协议考核、宏观决策等功能模块，实时引入相关模块功能运行结果数据，实施全流程闭环监管。线上线下结合彰显监管实效。线上监测24家药店数据发现疑点数据2128条，督促医药机构通过自查自纠退回基金14万元。线下开展职工医保普通门诊统筹基金使用专项整治行动，现场稽核发现违规使用医保基金行为153条，追回基金15.3万元，行政处罚22.9万元。
来源：邵阳市医疗保障局
