医保的实际报销比例到底是怎么算出来的？

政策规定报销比例≠实际报销比例

我们的医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报费用（医保政策内费用）和不可报费用（医保政策范围外费用）。可报费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用；不可报费用则为使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用。

而我们通常所指的政策规定的报销比例，是只在可报费用中发生的。

在可报费用中，通常又包括不可报部分和可报部分。不可报部分通常包括起付线和医保三大目录内的个人自付部分等。

举个例子

李大爷作为退休职工可以享受90％的报销比例，那么他【最终需要个人支付的费用】＝【不可报费用】＋【可报费用中的不可报部分＋可报费用中的可报部分×（100％-90％）】。（敲黑板！）

错误理解👇

许多参保人所理解的【最终需要个人支付的费用】＝【总费用×（100％-90％）】是不准确的哟~

再举一个更加具体的例子！

假设小明在某三甲医院住院治疗，共花费10万元，其中甲类费用5万元，乙类费用2万元，自付比例10%，需个人自付费用就是2000元（可报费用中的不可报部分），医保目录外个人自费费用3万元（不可报费用），医保报销比例为80%，起付线1300元。

医保报销的费用：（50000+18000-1300）*80%=53360元

而医保不能报销的费用：100000-53360=46640元

这么一算实际报销比例在53%（53360/100000）左右，会比政策规定80%报销比例要低一些。