邵商网近年来，随着定点零售药店职工医保门诊统筹、村卫生室普通门诊和“两病”门诊联网结算的开通，医保基金监管工作面临的形势空前复杂严峻。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益。为了守好人民“看病钱”，洞口县医疗保障局针对基金监管难点、堵点问题和点多、面广的特点，坚持高位谋划、精准施策，全力织密织牢医保基金安全防线，通过“三强化”夯实基金监管基础。
强化制度保障，促进源头治理
通过线上线下同步宣传，提高政策知晓率，常敲警示教育之钟，筑牢廉洁医保之堤。今年以来，该县持续在公园、广场、各医药机构、并深入村（社区）开展以“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”为主题的基金监管法规等宣传活动。同时，利用微信公众号、微信工作群推送了警示视频，在协议医疗机构LED屏滚动播放打击欺诈骗保宣传视频、宣传标语，印发2万份宣传资料。
为积极应对医疗保障体系改革后面临的严峻形势，该县医保局会同各有关部门积极应对，主动作为，采取强有力的措施加强管控。该县成立由政府分管副县长任组长、医保、卫健、市监、公安等相关单位为成员的基金监管联合机制领导小组，形成齐抓共管的高压态势。建立了以监管、稽核、审核、支付四环节为关键点的“四轮驱动”监管模式，做到“一岗两人双审”、审核审批分设，既分工配合又相互制约，内控机制基本完善。
该县还建立定点零售药店、诊所和村卫生室医保目录内药品、耗材及医疗器械类“进、销、存”数据定期上报制度。规定各定点协议药店、诊所和村卫生室对所使用、经营的医保目录内药品、耗材及医疗器械类“进、销、存”数据按年度定期向医保监管部门进行报备，对新增采购的医保目录内药品、耗材及医疗器械，应在采购入库后10个工作日内进行报备。加强业务部门联动，要求医保事务中心落实新增定点协议药店、诊所和村卫生室应在签订协议后10个工作日内将进销存数据表及时报备制度。各业务部门按职责分工强化对定点协议药店、诊所和村卫生室审核、稽核与监管力度，促进医保基金使用精准有效监管上新台阶。
强化数据分析，促进信息化监管
今年以来，该县通过常态化开展现场检查，日常审核、智能监审、医疗机构自查自纠等方式，进一步规范协议医疗机构的补偿流程、标准，查处协议医疗机构违法违规行为。
该县医保局要求各定点民营医院、药店、诊所及村卫生室定期上报进销存数据，为基金监管工作提供有力的数据支撑。通过定期对定点零售药店、诊所和村卫生室的医保基金使用情况按季度进行数据分析，对异常增长和使用排名靠前的通过查阅门诊就诊资料、处方、药品进销存和回访参保群众等方式进行实地稽核。充分利用大数据分析，对可能涉及的违规行为、发生机构、时间节点等进行“画像”，为业务审核、督查管理提供更精准的疑点线索，建成多维度、多精度的“数据+”监管模式。
今年以来，通过数据赋能共监督检查定点药店、诊所和村卫生室178家，责令改正178家，行政处罚21家，约谈相关责任人26人，拒付医保基金37.1万元，行政处罚26.4万元。
强化协议管理，压实“四方”责任
“成立医保基金稽核中心，选派七名医学、财务和信息专业人员充实监管力量。县医保局聘任数名社会监督员参与基金监管工作。”据了解，近年来，该县不断夯实协议管理工作，狠抓协议履约落实，有效提升了医保基金使用效率。同时，畅通投诉举报渠道，在全县739家定点医药机构、各乡镇（街道）、村（社区）公布投诉举报电话，在社会层面形成自觉维护医保基金安全的良好氛围。
该县通过压实“四方”责任，织密监管“安全网”。一是压实医保行政部门监管责任。通过协议进一步明确医保行政部门对村卫生室的监管范围、事项和处罚处理措施及法律法规依据；二是压实经办审核责任。明确医保经办机构在村卫生室门诊统筹费用结算、审核、拨付过程中的经办审核责任；三是压实行业部门主管责任。通过部门协作机制建设，落实了卫健部门规范医药服务行为，强化对医务人员“医德医风”教育管理，通过医保经办机构与乡镇卫生院签订补充协议，明确各乡镇卫生院对村卫生室的一体化管理、培训指导及医保政策落实责任；四是压实村卫生室自我管理主体责任。通过协议进一步规范了村卫生室的诊疗行为和药品、耗材的采购、使用及库存管理。
通过强化措施、压实责任，从源头治理入手，进一步规范了定点协议药店、诊所和村卫生室医保基金使用行为，夯实了基金监管工作基础，维护了医保基金规范、安全运行。
2019年该县医保局成立以来，先后组织医保、卫健、市监、公安等部门开展联合监督检查7次，实现定点医药机构全覆盖，累计检查定点医药机构326家次（不含村卫生室），约谈41家两定机构负责人，解除医保协议9家，追回医保基金749.72万元，行政处罚337.81万元，自查自纠退回违规金167.46万元，有效维护了医保基金安全运行和参保群众合法利益。
来源：新湖南客户端
