邵商网通讯员 羊建国 李宏伟
2021年，邵东市城乡居民医保参保人数102.4万余人，城镇职工医保参保人数4.5万余人，全市医保基金收入10.44亿余元。近年来，邵东市坚持以人民健康为中心，深入推进医保治理现代化，着力打造“公平医保、智慧医保、法治医保、诚信医保、安全医保”，守护好人民群众的“养命钱”“救命钱”。
多维宣传 营造共治氛围
2021年4月19日上午，邵东市医疗保障局以“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》、加强基金监管”为主题，在城区百富广场开展了群众喜闻乐见的宣传活动。这次活动，以现场咨询、以案说法、发放宣传手册等形式，宣传医保政策，普及打击欺诈骗保常识，公布举报投诉渠道。
邵东市医保局为切实管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，让“人人保基金、基金保人人”的观念深入人心，开展了一系列多维度、全方位的宣传活动。
深入千家万户，开展广覆盖宣传。围绕“织密基金监管网，共筑医保防护线”宣传主题，进街道、进乡镇、进村、进社区、进单位，宣传解读相关法律法规。今年，结合疫情防控“敲门行动”，给每位居民群众发放宣传手册三折页。畅通举报渠道，鼓励广大群众举报欺诈骗取医疗保障基金行为，方便群众更加全面、具体了解医保保障政策，提升参保群众对医保政策的知晓度，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造自觉维护医保基金安全的监管环境。通过多种形式鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现了政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。
针对重点人员，开展“培训式”宣传。围绕“医保制度武装头脑、指导实践”“以案说法”为宣传主题，通过线上线下方式培训，举办了13场专门培训会，培训了5000余人，加强了医保工作人员、医药人员等重点人员的法治意识、责任意识、诚信意识。
拓宽线上渠道，开展高密度宣传。利用电视台、报刊、邵东融媒体等主流媒体宣传医保条例、打击欺诈骗保典型案例，利用进村、社区广播播放宣传标语。推广“邵东医疗保障”微信公众号，在线上办理自主缴费参保和医保报销业务时，宣传医保政策和法律法规。营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。
部门联动 铸就共治利剑
为切实守护好老百姓的“救命钱”，邵东市强化多部门协作联动机制，由市医保局牵头，联合市纪委监委、市场监管局、卫健局、财政局等相关部门，共同发力、多管齐下，形成医保基金监管的强大合力，确保医保基金合规合理使用，共筑医保基金安全防线。
推行“双随机、一公开”检查机制，深入整治“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题，2021年邵东市成立打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治联合领导小组，十三个成员单位组建集中整治机制办公室，部门联合出动了检查人员50余人，检查了30家医疗机构和 170家定点零售药店，发现77家定点医药机构，存在分解住院、不规范管理、违反医疗服务价格政策、过度医疗、医药购销问题，核定问题清单250个，涉及医疗费用 106万余元。
推行严打整治专项行动机制，针对欺诈骗保套保挪用贪占医保基金乱象，以零容忍态度持续保持基金监管高压态势，严厉打击欺诈骗保行为。通过集中研判、大数据分析等途径，以问题为导向，严查欺诈骗保的重点领域、重点环节和有效线索。对违法违规行为发现一起、查处一起，强化曝光力度。
2021年，追回定点医药机构违规违约费用1398万元，行政处罚114万元，合计1512万元。暂停10家定点医药机构或科室，约谈定点医药机构23次，限期整改定点医药机构32次，通报定点医药机构14次，形成了有力震慑氛围，确保了全市医保基金安全平稳运行。
综合监管 构筑共治合力
邵东市着力创新监管方式方法，健全完善基金监管体制机制，形成了“党委领导、政府主导、社会协同、公众参与、科技支撑、法治保障”的医保治理新格局。
创新协议管理机制。修订完善定点医药机构履行协议考核办法，建立行为规范、服务质量和费用控制考核评价机制，完善定点医药机构退出机制。市医保局同全市230家医药机构签订服务协议，按协议对医药机构进行结算和管理。
创新自查自纠机制。2021年4月和8月，邵东市先后组织230家医药机构开展自查自纠，44家定点医疗机构自查发现违规问题清单334个，主动退缴违规医保资金278.37万元，186家定点零售药店自查发现违规问题183个，主动退缴违规医保资金14.93万元，
创新专家监管机制。为推进医疗保障领域监督管理规范化、常态化。2022年4月，建立了邵东市医疗保障基金专家库。根据市内定点医疗机构推荐上报、综合评定及名单公示，确定首批专家库成员167名，其中临床医学130名，医保专员20名，院办9名，财务科4名，信息专员4名。
创新社会监督机制。聘请10名来自基层人大代表、政协委员及参保群众作为社会监督员。2021年，高质量办理人大提案2例，政协议案3例，群众来信来访和举报案例7件，通过多种形式鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现了政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。
创新智能监管机制。2022年，邵东市全力打造医保基金事前、事中、事后全流程智能监管模式，医保基金监管进入了智能时代。4月份，邵东市充分利用大数据分析优势，智能监管系统通过规则引擎智能审核发现40家医疗机构存在疑似违规问题，涉及疑似违规数据28750条，疑似违规人次15750次，疑似违规金额326.1万余元。按照医保部门初审、医疗机构申诉和医保部门复审流程，目前医疗机构已完成问题申诉10751人次，医保部门已复审2459人次，其中（职工医保533人次，居民医保1926人次），复审认定违规金额8万余元。智能监管不仅提高了工作效能，而且真正实现了“智能医保、公平医保、安全医保”。
责编：李林俊
来源：法制周报
来源：法制周报-邵阳
