邵东牛马司精诚环保机砖厂“6·17”

一般触电事故调查报告

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

邵东市人民政府事故调查组

二○二四年十二月

目  录

一、事故基本情况  ………………………………………………1

（一）事故发生单位概况  ………………………………………1

（二）事故现场情况  ……………………………………………2

二、事故发生经过及应急处置情况………………………………3

（一）事故发生经过………………………………………………3

（二）事故应急处置评估情况……………………………………3

（三）善后处理情况………………………………………………4

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失………………………4

（一）死者基本情况………………………………………………4

（二）事故直接经济损失…………………………………………4

四、信息接报情况…………………………………………………4

五、事故发生的原因………………………………………………4

（一）直接原因……………………………………………………5

（二）间接原因……………………………………………………5

六、有关责任单位存在的主要问题………………………………5

（一）牛马司镇党委、政府………………………………………5

（二）市应急管理局、市科技和工业信息化局…………………5

七、对事故责任人和责任单位的处理建议………………………5

（一）不予追究责任人员…………………………………………6

（二）对事故责任单位人的处理建议  …………………………6

（三）对有关公职人员的处理建议………………………………6

（四）对事故责任单位处理建议…………………………………7

（五）其他处理建议………………………………………………8

八、防范措施及建议………………………………………………8

邵东牛马司精诚环保机砖厂“6·17”

一般触电事故调查报告

 

2024年6月17日21时许，邵东市牛马司镇精诚环保机砖厂发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失93.5万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖南省生产安全事故报告和调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）等有关规定，经市人民政府同意，成立由市应急管理局牵头，邵东市公安局、市科技和工业信息化局、市司法局、市总工会和牛马司镇人民政府组成的邵东牛马司精诚环保机砖厂“6·17”一般触电事故调查组，并邀请市纪委监委介入事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。

调查认定：邵东牛马司精诚环保机砖厂“6·17”一般触电事故是一起因现场安全管理不到位、作业人员违章操作导致触电身亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

邵东市牛马司镇精诚环保机砖厂（以下简称精诚环保机砖厂），注册成立于2015年4月2日，位于牛马司镇坡江村11组；2024年3月13日登记法人为刘保钢；企业类型为个体工商户；营业执照由邵东市市场监督管理局颁发，注册号为92430521MA4M6RXW2U，经营范围为建筑砌块制造、砖瓦销售。

镇精诚环保机砖厂现有员工41人，成立了安全生产组织机构，法定代表人刘保刚担任组长，付均亮、刘真义担任副组长，兼职安全管理人员刘真中、何广福、杨孝亮，其中刘真义于2021年12月24日取得由邵阳市应急管理局颁发安全生产培训合格证。

（二）事故现场情况

经勘查，事故现场位于精诚环保机砖厂粉碎车间破碎机供料箱传送带基坑内。粉碎车间传送带有3组，呈平面T形布置（见附图），低处传输带传送从供料箱接到的页岩原料和振动筛分选的粗料，两处传输带相对运行，将需要粉碎的原料粗料汇合到高处接料斗，经另一处垂直方向的传输带送到破碎机进行循环粉碎。相对运行的两处传输带均有基坑，比地面低约1米。维修三相电机电压380伏，维修时使用电动手持式工具电压220伏。

 

 

（事故现场传输带和基坑）

 

 

 

 

 

（现场示意图）

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年6月17日18时许，精诚环保机砖厂机修工王开强（死者）和曾邦宽更换粉碎车间电机，换上新电机后，发现电机依旧不能运转。20时左右，曾邦宽离开粉碎车间，王开强继续调试电机，21时10分，曾邦宽维修好摆渡车返回粉碎车间收拾工具时，发现王开强赤膊、赤脚倒在粉碎机输送带下面。曾邦宽立即拨打120急救电话、110报警电话。21时44分，120急救车到达事发现场，立即对王开强开展心肺复苏等抢救措施，经抢救仍无生命体征，120急救中心医生当场宣布王开强心搏呼吸停止死亡。22时许，邵东市公安局水井头派出所、刑侦大队相继赶到现场，经勘查：王开强手握电线，手掌心有电击伤痕，体表无其他伤痕。确定死亡原因：因操作失误，电击死亡。死者家属对此结论无异议。

（二）事故应急处置评估情况

事故发生后，精诚环保机砖厂积极开展事故应急处置工作，现场人员立即拨打120急救电话、110报警电话，120急救医生到达现场，立即对王开强开展心肺复苏等抢救措施；邵东市公安局水井头派出所、刑侦大队相继赶到现场，对现场和尸体进行勘查，确定王开强死亡原因为电击，排除刑事案件可能。经评估，相关部门现场救援处置得当、应急救援及时，善后工作有序有效。

（三）善后处理情况

事故发生后，精诚环保机砖厂与死者王开强家属达成赔偿协议，共赔偿92万元。家属情绪稳定，无不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况

王开强，男，35岁，汉族，贵州省习水县桑木镇当坝村人。系镇精诚环保机砖厂机修工人。持有低压电工岗位操作证。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失共计93.5万元。

四、信息接报情况

8月8日10点左右，牛马司镇安监站负责人岳青海和安监专干罗泽伟到企业开展安全生产宣传工作，精诚环保机砖厂安全管理员刘真义报告，6月17日21时在粉碎车间检维修时发生触电亡人事故。8月8日10点30分，牛马司镇向邵东市应急管理局值班室报告事故有关情况。精诚环保机砖厂负责人刘保钢安全生产法律法规意识淡薄，对事故上报时限相关规定不清楚，未能在第一时间主动向属地人民政府及相关行业主管部门报告造成事故信息迟报。

五、事故发生的原因

（一）直接原因

死者王开强安全意识差，未能识别作业场所存在的危险因素，在维修电机时未切断电源、挂牌（有人工作，禁止合闸）警示、没有人监护的情况下，未采取安全防护措施赤脚回收插排线、盲目采用临时用电，违章操作导致触电事故发生。

（二）间接原因

精诚环保机砖厂企业主体责任落实不到位。未健全并落实安全生产规章制度和操作规程，未建立临时用电、检维修等操作规程；安全教育培训不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；隐患排查治理管理制度落实不到位，未认真开展安全隐患排查治理行动，对排查中发现的隐患和问题，未按照隐患整改“五落实”的要求落实到位；现场安全管理不到位，未及时排查发现违规使用临时用电设施，未及时消除配电箱用电存在事故隐患，未及时发现作业人员违章操作的行为。

六、有关责任单位存在的主要问题

（一）牛马司镇党委、政府。未正确履行属地监管职责，对精诚环保机砖厂履行安全生产主体责任、主要负责人履行第一责任人职责及事故隐患排查治理等督促检查不到位，安全监管工作存在漏洞。

（二）市应急管理局、市科技和工业信息化局。未有效督促指导精诚环保机砖厂落实安全生产主体责任，在开展安全生产“本质安全提升年”行动中，指导、督促各乡镇落实辖区内安全生产监督管理工作有必要进一步加强。

七、对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）不予追究责任人员

王开强，牛马司镇精诚环保机砖厂的机修师傅，在没有人监护、挂牌（有人工作，禁止合闸）、插排线未断电的情况下，赤脚回收插排线；未经审批，未采取安全防范措施，未按照公司制定的电工操作规程作业；盲目开展临时用电，违章操作导致触电事故发生，对本次事故负有主要责任。鉴于其已死亡，不予责任追究。

（二）对事故责任人的处理建议

1.付均亮，男，非党。精诚环保机砖厂安全负责人，未履行安全管理人员职责，隐患排查不全面，未及时排查发现违规使用临时用电设施，未及时消除配电箱用电存在事故隐患，未及时发现作业人员违章操作的行为，对事故发生负有管理责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条规定，建议由精诚环保机砖厂按照内部管理制度予以处理。

2.刘保钢，男，非党。镇精诚环保机砖厂法定代表人。未落实安全生产主体责任，安全管理不到位；事故发生后，未按规定及时、如实上报生产安全事故，造成事故迟报。对事故发生负有主要领导责任。建议由邵东市应急管理局依法对刘保钢处以2023年度收入40％的罚款。

（三）对有关公职人员的处理建议

1.罗泽伟，男，中共党员。牛马司镇安全生产专干，负责老牛马司片区信息报送及安全生产监管工作。在安全生产监管工作中，履行监管职责不到位，在老牛马司片区开展隐患排查和安全生产宣传工作不到位，未及时发现、督促企业整改安全事故隐患，对事故的发生和信息报送负直接监管责任。建议给予罗泽伟政务警告处理。

2.岳青海，男，中共党员。牛马司镇安委办副主任，负责全镇的安全生产工作和老范家山片区信息报送。在全镇开展隐患排查治理工作不到位，未能督促企业及时排查整治安全生产事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议给予岳青海诫勉谈话处理。

3.鲁志能，男，中共党员。牛马司镇政法委员、副镇长，分管政法、武装、工业、交通和环保等工作。履行行业主管安全生产职责不到位，对本行业安全生产督促、指导不够，未能对企业有效开展隐患排查和整治，对事故发生负有直接领导责任。建议给予鲁志能责令检查处理。

4.刘勋，男，中共党员。牛马司镇党委委员、副镇长，分管财贸、民政、安全生产等工作。履行安全生产主管职责不到位，组织、指导、督促全镇开展隐患排查整治和安全生产宣传工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予刘勋批评教育处理。

（四）对事故责任单位处理建议

精诚环保机砖厂未按要求落实安全生产主体责任，安全管理不到位；未健全并落实安全生产规章制度和操作规程，未建立临时用电、检维修等操作规程；安全教育培训不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；隐患排查治理管理制度落实不到位，未认真开展安全隐患排查治理行动，对排查中发现的隐患和问题，未按照隐患整改“五落实”的要求落实到位；对事故发生负有责任，建议由邵东市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定进行处罚。

（五）其他处理建议

建议牛马司镇政府、市应急管理局、市科技和工业信息化局向邵东市政府做出深刻书面检查。

八、防范措施及建议

针对暴露出来的问题，为了深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范同类事故发生，提出以下建议：

（一）牛马司镇精诚环保机砖厂要严格落实企业安全生产主体责任。一是要制定和完善安全生产规章制度，包括电气设备操作规程和安全用电规定，切实提高作业人员安全意识、操作技能和防范事故的能力；二是开展专项安全教育培训，吸取事故教训，强化员工安全意识，确保员工熟悉生产及周边环境安全状况，提高员工预防事故和自我保护能力；三是加强劳动保护力度，强制要求员工在工作时穿戴适当的个人防护装备，如绝缘手套、安全帽、绝缘鞋等，定期检查个人防护装备的完整性和有效性；四是全面开展安全隐患排查整改，严格要求员工执行各项规章制度和岗位安全操作规程，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象。

（二）牛马司镇党委、政府要严格落实安全生产属地监管责任，加强安全生产责任体系建设和安全监管责任意识，认真明晰安全生产监管责任，进一步落实镇党委班子成员的领导责任、行业部门监管责任，提升安全监管能力，防止监管盲区。要加强对辖区内企业的隐患排查力度，督促企业及时排查整治安全生产隐患，防止再次发生安全生产责任事故。

（三）各乡镇（街道、场）和各有关部门要严格按照法定程序报告事故，落实事故报告主体责任，督促辖区企业严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定及时、准确报告各类事故信息，规范事故报告内容，确保事故信息报送渠道畅通，坚决杜绝迟报、谎报、瞒报行为。

（四）市应急管理局、市科技和工业信息化局要组织各乡镇（街道、场）开展工贸企业安全生产专项整治行动，对发现的安全隐患限期整改，整改不到位的，责令停产直至提请关闭。要举一反三，指导督促各乡镇（街道、场）加强对全市工贸行业企业安全生产监管，落实事故隐患排查治理工作，采取有效措施遏制生产安全事故发生。

 

附件：

1.事故直接经济损失统计表

2.邵东牛马司精诚环保机砖厂“6·17”触电一般事故  调查组成员签字表

 

 

邵东牛马司精诚环保机砖厂

“6·17”一般触电事故调查组

2024年12月27日

 

附件1

 

事故直接经济损失统计表

 

项   目

损失金额 （万元）

总计

（万元）

人员伤亡赔偿费用

92

93.5

事故处置

费用

现场抢险及救援

0.5

处理事故

事务性费用

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

 

邵东牛马司精诚环保机砖厂“6·17”触电

一般事故调查组成员签字表

 

调查组职务

序号

姓名

单位职务

联系电话

组长

1

申文武

市政府办副主任

 

常务副组长

2

郭鹏鹏

市应急管理局副局长

 

副组长

3

王智明

市纪委信息中心主任

 

4

谢小波

市科技和工业信息化局副局长

 

5

李原平

牛马司镇人民政府镇长

 

技术组

组长

6

谢小波

市科技和工业信息化局副局长

 

成员

7

曾志辉

市应急管理局非煤矿山股股长

 

8

李卓君

市科技和工业信息化局民爆

节能股干部

 

9

吴佳臻

国网邵东市供电公司工程师

 

10

朱亚辉

市公安局治安大队民警

 

管理组

组长

11

王智明

市纪委信息中心主任

 

成员

12

罗鹏程

市司法局干部

 

13

曾景峰

市总工会基层工作部干部

 

综合组

组长

14

郭鹏鹏

市应急管理局副局长

 

成员

15

石伟胜

市政府办秘书二组干部

 

16

肖  斌

市应急管理局指挥中心主任

 

17

刘柏富

牛马司镇人民政府党政综合办主任

 

 

来源：邵东市融媒体中心