2019 年 6月18日13 时左右，绥宁县宝庆联纸有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约 120 万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，2019年6月20日，按绥宁县人民政府《关于成立绥宁县宝庆联纸有限公司“6·18”机械伤害事故调查组的通知》（绥政函〔2019〕47号）文件的要求，成立了由县应急管理局牵头，绥宁县公安局、县发改局、县总工会等单位参加的“绥宁县宝庆联纸有限公司‘6·18’机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组）， 邀请县纪检监委派员参加， 对事故展开全面调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见以及事故防范措施和整改建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

绥宁县宝庆联纸有限公司是于 2004年09月01日投资成立的股份制经营造纸有限公司,公司地址位于湖南省邵阳市绥宁县长铺镇工业街98号,营业执照注册法人代表为李卫华，注册成本人民币伍佰肆拾贰万元，营业年限为长期，统一社会信用代码为914305271859613178，经营加工范围为机制纸（纸板）及商品木浆的加工生产并销售。绥宁县宝庆联纸有限公司于2017年08月30日取得排污许可证，编号为：914305271859613178001P，法定代表人为李卫华，排放污染物为化学需氧量、二氧化硫、氮氧化物等，有效期限自2017年08月30日至2020年08月29日止。公司总用地面积约150000平方米，拥有总资产4亿元，公司现有纸机生产线9条，员工780人，产能9.8万吨。2018年产品产量9万吨，销售收入4.6亿，上交税金4200万元。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019 年 06月 18日13时许，绥宁县宝庆联纸有限公司制浆车间备木工段工段长王雄刚在提升机处处理卡塞故障作业时，在仅关闭提升机电源,没有对提升机皮带（或动力滚筒）防反转制动的条件下，从提升机观察窗口进入提升机内侧进行卡塞木片清除处理。木片基本清除后，提升机皮带两侧提料斗（向上一侧提料斗装载木片，向下一侧提料斗空）因重量失衡，皮带自然反转并带动底部滚筒旋转，将王雄刚带动卡在皮带滚筒绞缠处，并使王雄刚下身膝盖紧紧地顶住其胸部，致使呼吸困难。事发时，正在提升机外侧过道上行走的钟绍礼（该公司物流科科长）听到提升机内侧响声后，立即将里面有人在排障作业的情况告诉制浆车间主任银春光。之后，银春光立即电话告知了公司安全办主任葛军民、法人代表李卫华等，并立即召集人员组织现场营救，用千斤顶、吊葫芦等设施将底部滚筒抬高，并将皮带制动且割断。同时，组织人员在提升机底部卡塞木片清除处切割开一救援窗口，于14时30分左右将人挪出并立即由等待的救护车送往绥宁县人民医院进行急救。6月18日16时许，王雄刚因窒息伤害严重抢救无效死亡。

王雄刚，男，48岁，绥宁县长铺镇大公坪居委会人，住宝庆联纸有限公司家属楼。

三、 事故发生原因及事故性质

（一） 直接原因

王雄刚在仅关闭提升机电源，没有对提升机皮带（或动力滚筒）防反转制动的条件下，从提升机观察窗口进入提升机内侧进行清除卡塞木片危险操作，因提升机皮带两侧提料斗重量失衡，皮带自然反转将王雄刚带动并卡在皮带与底部滚筒处绞缠并窒息，是导致此次事故的直接原因。

（二） 间接原因

1．公司安全生产主体责任落实不到位。经调查，该公司没有拟定相关安全生产责任制度，仍沿用1999年的相关制度和工作规程，全年没有组织制定和实施公司全员的安全教育培训和应急救援演练活动，导致王雄刚安全意识淡薄。

2．公司未及时排查生产安全事故隐患。经调查，该公司制浆车间今年未对事故提升机皮带进行过更换，未安装防皮带因重量失衡自然反转安全防护设施。

3．公司日常管理不到位。经调查，该公司制浆车间及安全管理人员对事故提升机的安全生产状况检查不到位，风险评估不足，未制定故障处置方案，未及时制止王雄刚从观察窗口进入提升机内进行故障处理的危险操作。

（三） 事故性质

此次事故为从业人员进入存在不安全状态的环境内进行危险操作，并造成一人死亡的一般生产安全责任事故。

四、事故责任划分及对处理建议

（一） 事故责任划分

1．王雄刚安全意识淡薄，在无故障处置方案、仅关闭提升机电源、没有对提升机皮带（或动力滚筒）防反转制动的条件下，从提升机观察窗口赤身进入（严令禁止进入）提升机内侧进行清除卡塞木片危险操作，导致事故发生，其对这起事故应负主要责任。

2．银春光， 绥宁县宝庆联纸有限公司制浆车间主任， 负责制浆车间全面工作。对车间工人安全作业监管不到位， 对故障排除风险评估不足，没有及时安装防护措施消除生产事故隐患，对事故发生负有重要责任。

3．葛军民，绥宁县宝庆联纸有限公司安全办主任，负责公司安全生产工作。对公司安全生产主体责任、安全生产规章制度落实不到位，督促落实公司安全生产状况不到位，组织工人安全教育培训不到位，致使工人安全意识淡薄、危险作业，对事故发生负有重要责任。

4．李卫华，绥宁县宝庆联纸有限公司法人代表，未认真督促公司管理层落实公司安全生产主体责任，未及时排除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。

（二） 处理建议

1．鉴于王雄刚已经死亡，免除对其责任追究。

2．鉴于主管部门相关人员（绥宁县发改局）履职到位，建议免于责任追究。经调查，绥宁县发改局2019年4月与绥宁县宝庆联纸有限公司签订责任状；5月召集该公司负责人安全培训；3至6月份共6次至该公司安全检查或安全走访。

3.依据《中华人民共和国安全生产法》九十三条之规定，建议由绥宁县宝庆联纸有限公司暂停或者撤销银春光、葛军民与安全生产有关的资格。

4.依据《中华人民共和国安全生产法》九十二条第一项之规定，建议由绥宁县应急管理局对绥宁县宝庆联纸有限公司主要负责人李卫华依法处罚。

5．依据《中华人民共和国安全生产法》一百零九条第一项之规定，建议由绥宁县应急管理局对绥宁县宝庆联纸有限公司依法处罚。

五、 事故防范和整改措施

为总结本起事故教训，在今后工作中企业必须严格落实安全生产有关法律、法规，强化企业主体责任落实，加强员工安全教育培训，提高安全防范意识，防止类似事故再次发生。

1．绥宁县宝庆联纸有限公司要严格落实企业主体责任，按照国家有关规定加强主要负责人、安全管理人员和特种作业人员的管理，加强对企业员工的安全培训，认真开展职工三级安全教育及其他培训工作，严格遵守安全操作规程。

2．绥宁县宝庆联纸有限公司要在全公司范围内开展全厂安全警示教育及演练活动，对此次事故进行通报，认真总结事故发生的原因，让每一名员工都要从中吸取事故教训，提高员工的安全防范意识，杜绝各类生产事故的发生。

3．绥宁县宝庆联纸有限公司要深刻吸取事故教训， 严格落实企业隐患排查制度，对全公司进行一次彻底隐患排查，并进行认真整改。加强企业隐患排查体系建设，建立健全隐患排查治理长效机制。

绥宁县宝庆联纸有限公司

“6· 18” 机械伤害事故调查组

2019年8月12日

来源：绥宁县融媒体中心